Statuant sur le pourvoi formé par :- X... Christian,
contre l'arrêt de la cour d'appel d'AIX-EN-PROVENCE, 7ème chambre, en date du 15 décembre 2003, qui, pour blessures involontaires, l'a condamné à un an d'emprisonnement avec sursis et 7 500 euros d'amende, a prononcé à son encontre une interdiction définitive d'exercice professionnel et a statué sur les intérêts civils ;

Sur le premier moyen de cassation, pris de la violation des articles préliminaire, 156 et suivants, 427, 592 et 593 du Code de procédure pénale, 105 du Code de déontologie médicale, 6 de la Convention européenne des droits de l'homme ;

"en ce que l'arrêt attaqué a condamné le docteur X... aux peines d'un an d'emprisonnement avec sursis, 7 500 euros d'amende et d'interdiction définitive d'exercer la chirurgie plastique et réparatrice hors de son activité d'ORL comprenant la chirurgie cervico-faciale ;

"aux motifs que, s'il est indiqué dans la plainte avec constitution de partie civile que Françoise Y... a consulté le professeur Z... à titre personnel en mai 1998 avant la désignation de celui-ci en qualité d'expert, l'avocat de la partie civile a à l'audience rectifié cette indication erronée en ce sens que sa cliente, invitée à consulter le professeur Z..., avait renoncé à ce projet ; qu'il ne résulte nullement des documents produits tant à l'appui de la plainte avec constitution de partie civile que postérieurement, que la partie civile ait consulté l'expert à titre personnel ; que l'indication, erronée, mentionnée dans la plainte avec constitution de partie civile, selon laquelle la victime aurait consulté le professeur Z... à titre personnel et l'absence d'audition des parties par les experts n'est pas de nature à affecter la force probante de leurs conclusions ; qu'il résulte suffisamment des conclusions concordantes et accablantes à son égard des quatre experts commis par le juge d'instruction que le prévenu n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de la nature de sa mission, de ses fonctions, de ses compétences et des moyens dont il disposait ;

"alors que la désignation comme expert d'un médecin que la partie civile indique, dans sa plainte, préalable nécessaire à la désignation de l'expert et à la définition de sa mission, avoir consulté à titre personnel prive cet expert de toute garantie d'impartialité, quelles que soient les dénégations postérieures apportées par la partie civile, et interdit au juge d'accorder un caractère probant à ses conclusions ; qu'en décidant le contraire, et en se fondant expressément sur les conclusions d'un expert que la partie civile avait elle-même indiqué avoir consulté avant le dépôt de sa plainte, la cour d'appel a méconnu les règles d'impartialité et d'équité du procès comme d'équilibre des armes" ;

Attendu que, pour écarter l'argumentation du prévenu, qui soutenait que l'un des experts désignés par le juge d'instruction pour l'éclairer sur son comportement professionnel avait été préalablement consulté par la victime, l'arrêt prononce par les motifs repris au moyen ;

Attendu qu'en l'état de ces énonciations, et dès lors que, selon les articles 179, alinéa 6, et 385, alinéa 4, du Code de procédure pénale, lorsque la juridiction correctionnelle est saisie par l'ordonnance de renvoi du juge d'instruction, les parties sont irrecevables à soulever des exceptions tirées de la nullité de la procédure antérieure, la cour d'appel a justifié sa décision ;

D'où il suit que le moyen doit être écarté ;

Sur le deuxième moyen, pris de la violation des articles 222-19, alinéa 1er, 121-3 du Code pénal, 388 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs, défaut de réponse à conclusions et manque de base légale ;

"en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur Christian X... coupable d'avoir involontairement causé à Françoise A... épouse Y... une atteinte à l'intégrité de sa personne en n'assurant pas de manière prudente la gestion des complications postopératoires, notamment en n'enlevant pas en temps opportun les prothèses précédemment installées et en les remplaçant, lors de leur enlèvement, par des prothèses d'expansion ;

"aux motifs que Françoise Y... a été opérée en mai 1996 par le docteur B... d'une mastopathie proliférante à type de papillome intra-canalaire du sein droit ;
qu'à la suite d'une récidive elle a fait l'objet d'une nouvelle intervention le 20 janvier 1998, par le docteur B... se faisant assister du docteur X..., consistant en une mastectomie sous-cutanée bilatérale avec mise en place de prothèses ; que, faute de cicatrisation, cette intervention a dû être suivie de plusieurs autres : la première le 20 mars 1998, réalisée par le prévenu, consistant sur le sein gauche en l'exérèse des tissus nécrotiques, la réhabilitation de l'implant gonflable, la réalisation d'une néo-aréole par glissement des tissus sains restants ; la seconde, pratiquée par ce même médecin le 31 mars 1998, consistant en la résection de part et d'autre du lâchage du tissu cutané, fermeture en deux plans avec plastie de glissement et de rotation permettant d'annuler les tensions sur les nouvelles sutures ; la troisième, le 30 avril 1998, par les docteurs X... et B..., consistant en l'ablation des deux implants après préparation du site opératoire par bétadine, désinfection de la loge pectorale par Bétadine puis lavage au sérum physiologique et mise en place d'un expandeur cutané ; la quatrième, le 13 mai 1998, par le docteur C..., consistant en l'ablation de l'expandeur gauche à la suite d'une suppuration sur cet expandeur due à un staphylocoque ; que dans leur rapport les experts ont mis en évidence qu'aucun examen bactériologique n'a été effectué au cours du suivi postopératoire, avant l'intervention du docteur C... qui a révélé la présence d'un staphylocoque alors que, selon les déclarations du prévenu, celui-ci avait constaté dès le 2 mars que le sein droit de sa patiente était "chaud et tendu" et avait alors mis en place une antibiothérapie, puis que l'état de ce sein avait nécessité une ponction le 10 mars ; que les documents produits ne font, en fait, que confirmer les conclusions des experts, à savoir que, les signes d'infection étant apparus depuis le 2 mars 1998 (sein droit chaud et tendu), persistant en dépit de l'antibiothérapie aveugle à laquelle le prévenu avait soumis sa patiente faute d'avoir pratiqué un examen bactériologique (abcès sous-cutané le 20 mars, désunion de la suture sous-aréolaire sur épisodes de surinfection traités par antibiotique le 31 mars), ce dernier n'a procédé à aucun examen bactériologique et, par voie de conséquence, a aucune antibiothérapie adaptée ; que, dans ces circonstances, passant outre aux données actuelles de la science, il a, entre le 2 mars 1988 et le 30 avril 1988, laissé en place des prothèses, que tout chirurgien qualifié aurait enlevées, pour en placer de nouvelles dans les loges largement ouvertes sur une zone infectée, geste inadmissible et gravement fautif, contraire aux données actuelles de la science ;
qu'il résulte suffisamment de la procédure et des débats, et notamment des conclusions concordantes et accablantes à son égard des quatre experts commis par le juge d'instruction, que, dans le cadre du suivi postopératoire de Françoise Y..., dont il était chargé, le prévenu n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de la nature de sa mission et de ses fonctions, de ses compétences et des moyens dont il disposait ;
que ses interventions maladroites et entachées de graves erreurs de choix thérapeutique constituent une succession de fautes de négligence et d'imprudence qui sont la cause directe et certaine de la perte aréolaire et sous aréolaire du sein gauche ;

"alors, d'une part que, selon les constatations de l'arrêt, les premiers signes d'infection, le 2 mars 1998, concernaient le seul sein droit, lequel n'a subi aucun dommage et pour lequel la prothèse d'expansion a pu être conservé normalement jusqu'à la reconstruction définitive ; que l'ablation du 13 mai 1998 de l'expander gauche a été nécessitée par la présence d'un staphylocoque, infection nosocomiale, apparue après l'intervention du 30 avril : qu'il ne pouvait dès lors être imputé à faute au prévenu de ne pas avoir procédé à l'ablation des prothèses dès les premiers signes infectieux du 2 mars 1998 sur le seul sein droit ; qu'ainsi la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations de fait ;

"et alors, d'autre part, que l'arrêt attaqué constate que l'intervention du docteur C..., le 13 mai, est intervenue à la suite de l'apparition du staphylocoque ; que le réquisitoire définitif relève que ce staphylocoque a été diagnostiqué par le docteur X... ; que, dès lors, la Cour ne pouvait, sans se contredire ni se mettre en contradiction avec les pièces du dossier, affirmer que le docteur X... n'avait procédé à aucun examen bactériologique avant l'intervention du docteur C... qui aurait révélé l'existence du staphylocoque ; que l'arrêt attaqué est ainsi privé de motif ;

"alors, encore qu'en l'absence de toute relation établie ou constatée entre l'infection diagnostiquée le 2 mars 1998 sur le sein droit et le staphylocoque apparu sur le sein gauche le 11 mai 1998, la cour d'appel ne pouvait affirmer que le docteur X... avait commis une faute en n'enlevant pas les deux prothèses dès le 2 mars 1998 ; que l'arrêt attaqué n'a ainsi pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations de fait ;

"alors, enfin qu'en matière médicale, le médecin a la liberté du choix de la technique ou de la méthode qui lui paraît la plus appropriée, lorsque plusieurs modalités d'intervention sont possibles ; que le docteur X... faisait valoir dans ses conclusions d'appel que, au regard des complications postopératoires, les divers auteurs compétents en la matière émettent des méthodes de traitement différentes et il citait le docteur D..., chef du service de chirurgie mammaire et plastique à Villejuif, qui estime possible de refermer la peau sous anesthésie locale sans retirer la prothèse et, en cas de complication née d'une lymphorhée, prévoit son traitement par ponctions successives ; que la compagnie AIG, assureur du prévenu, indiquait de même que dans son ouvrage le professeur E... préconisait en cas d'apparition d'une nécrose "des soins simples de cicatrisation dirigés" ; que le docteur X... indiquait encore avoir choisi, plutôt que l'ablation immédiate des prothèses, cette technique, qui avait parfaitement réussi pour le sein droit, parce qu'elle permettait à la patiente de retrouver sa poitrine en état de reconstruction et non d'abandon ; qu'en reprochant au prévenu d'avoir laissé en place les prothèses malgré les difficultés de cicatrisation rencontrées, sans répondre ni sur la réussite du traitement appliqué au sein droit, ni sur les préconisations des ouvrages expressément cités dans les conclusions d'appel, constituant des "données de la science", la cour d'appel a privé sa décision de motif et ne l'a pas légalement justifiée" ;

Sur le troisième moyen de cassation, pris de la violation des articles 222-19, alinéa 1er, 121-3 du Code pénal, 388 et 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs, défaut de réponse à conclusions et manque de base légale ;
"en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur Christian X... coupable d'avoir involontairement causé à Françoise A... épouse Y... une atteinte à l'intégrité de sa personne en n'assurant pas de manière prudente la gestion des complications postopératoires, notamment en n'enlevant pas en temps opportun les prothèses précédemment installées et en les remplaçant, lors de leur enlèvement, par des prothèses d'expansion ;

"aux motifs que Françoise Y... a été opérée en mai 1996 par le docteur B... d'une mastopathie proliférante à type de papillome intra-canalaire du sein droit ; qu'à la suite d'une récidive elle a fait l'objet d'une nouvelle intervention, par le docteur B... se faisant assister du docteur X..., consistant en une mastectomie sous-cutanée bilatérale avec mise en place de prothèses ; que, faute de cicatrisation, cette intervention a dû être suivie de plusieurs autres : la première le 20 mars 1998, réalisée par le prévenu, consistant sur le sein gauche en l'exérèse des tissus nécrotiques, la réhabilitation de l'implant gonflable, la réalisation d'une néo-aréole par glissement des tissus sains restants ; la seconde, pratiquée par ce même médecin le 31 mars 1998, consistant en la résection de part et d'autre du lâchage du tissu cutané, fermeture en deux plans avec plastie de glissement et de rotation permettant d'annuler les tensions sur les nouvelles sutures ; la troisième, le 30 avril 1998, par les docteurs X... et B..., consistant en l'ablation des deux implants après préparation du site opératoire par bétadine, désinfection de la loge pectorale par bétadine puis lavage au sérum physiologique et mise en place d'un expandeur cutané ; la quatrième, le 13 mai 1998, par le docteur C..., consistant en l'ablation de l'expandeur gauche à la suite d'une suppuration sur cet expandeur due à un staphylocoque ; que dans leur rapport les experts relèvent que l'acte pratiqué le 30 avril 1998, consistant notamment en la mise en place de nouvelles prothèses d'expansion dans des loges largement ouvertes sur une zone infectée, ne peut qu'être qualifié d'inadmissible et gravement fautif, contraire aux données actuelles de la science ; que les interventions maladroites et entachées de graves erreurs de choix thérapeutique constituent une succession de fautes de négligence et d'imprudence qui sont la cause directe et certaine de la dégradation de l'état de santé de Françoise Y... ayant entraîné une perte de substance aréolaire et sous-aréolaire du sein gauche et entraîné une ITT de six mois ;

"alors, d'une part, que le remplacement des prothèses initiales par des prothèses d'expansion, en raison des difficultés de cicatrisation, a été un choix parfaitement réussi pour le sein droit, conservé par la patiente jusqu'à cicatrisation et pose des prothèses définitives sans aucun dommage ; que les juges d'appel constatent que l'ablation de la prothèse d'expansion du sein gauche a été nécessitée par l'apparition d'un staphylocoque, postérieure à l'opération du 30 avril 1998, et dont il n'est pas constaté qu'elle aurait été favorisée par le nouvel implant; que, en affirmant néanmoins que l'acte pratiqué le 30 avril 1998 était en lui-même gravement fautif, l'arrêt attaqué a privé sa décision de base légale ;

"alors, d'autre part, que le prévenu et la compagnie AIG, son assureur, dans leurs conclusions d'appel, faisaient valoir que le docteur X... avait pris toutes les précautions lors de l'opération du 30 avril 1998 pour éviter l'apparition d'une nouvelle infection liée à l'implantation du nouveau matériel prothétique ; que l'infection constatée le 11 mai 1998 par un staphylocoque doré ne pouvait être que le résultat d'une infection nosocomiale ; qu'en ne répondant pas à ces conclusions, et en ne s'expliquant nulle part sur l'origine de l'infection du sein gauche constatée le 11 mai 1998, ni sur son imputabilité à une faute commise par le prévenu, la cour d'appel a privé son arrêt de tout motif et n'a pas légalement justifié sa décision" ;

Sur le quatrième moyen de cassation, pris de la violation des articles 222-19, alinéa 1er, 121-3 du Code pénal, 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs et manque de base légale ;

"en ce que l'arrêt attaqué a déclaré le docteur Christian X... coupable d'avoir involontairement causé à Françoise A... épouse Y... une atteinte à l'intégrité de sa personne ayant entraîné une perte de substance aréolaire du sein gauche, secondaire au phénomène de nécrose et aux interventions itératives, et une incapacité de travail de plus de trois mois ;

"aux motifs que Françoise Y... a été opérée en mai 1996 par le docteur B... d'une mastopathie proliférante à type de papillome intra-canalaire du sein droit ; qu'à la suite d'une récidive elle a fait l'objet d'une nouvelle intervention, par le docteur B... se faisant assister du docteur X... consistant en une mastectomie sous-cutanée bilatérale avec mise en place de prothèses ; que, faute de cicatrisation, cette intervention a dû être suivie de plusieurs autres : la première, le 20 mars 1998, réalisée par le prévenu, consistant sur le sein gauche en l'exérèse des tissus nécrotiques, la réhabilitation de l'implant gonflable, la réalisation d'une néo-aréole par glissement des tissus sains restants ; la seconde, pratiquée par ce même médecin le 31 mars 1998, consistant en la résection de part et d'autre du lâchage du tissu cutané, fermeture en deux plans avec plastie de glissement et de rotation permettant d'annuler les tensions sur les nouvelles sutures ; la troisième, le 30 avril 1998, par les docteurs X... et B..., consistant en l'ablation des deux implants après préparation du site opératoire par bétadine, désinfection de la loge pectorale par bétadine puis lavage au sérum physiologique et mise en place d'un expandeur cutané ; la quatrième, le 13 mai 1998, par le docteur C..., consistant en l'ablation de l'expandeur gauche à la suite d'une suppuration sur cet expandeur due à un staphylocoque ; qu'il résulte suffisamment de la procédure et des débats, et notamment des conclusions concordantes et accablantes à son égard des quatre experts commis par le juge d'instruction, que, dans le cadre du suivi postopératoire de Françoise Y..., dont il était chargé, le prévenu n'a pas accompli les diligences normales qui lui incombaient compte tenu de la nature de sa mission et de ses fonctions, de ses compétences et des moyens dont il disposait ; que ses interventions maladroites et entachées de graves erreurs de choix thérapeutique constituent une succession de fautes de négligence et d'imprudence qui sont la cause directe et certaine de la dégradation de l'état de santé de Françoise A... épouse Y... ayant abouti à une perte de substance aréolaire et sous-aréolaire du sein gauche ;

"alors que la responsabilité pénale du médecin ne peut être engagée que si les imprudences ou négligences qui lui sont reprochées ont directement causé le dommage et non pas seulement contribué à l'aggraver, ou s'il a commis une violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité, ou commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer ; que, d'une part, il résulte des termes de la prévention que le dommage subi au sein gauche est secondaire au phénomène de nécrose et aux interventions itératives reprochées au docteur X... ; que les juges du fond constatent avec les experts que le phénomène de nécrose, complication connue de l'intervention initiale qui n'est pas reprochée au prévenu, ne peut lui être imputé ; que, dès lors, les interventions itératives postopératoires (réajustement et maintien des prothèses, remplacement par des prothèses gonflables), à supposer même qu'elles constituent des fautes d'imprudence ou de négligence, n'ont pas directement causé le dommage, mais n'ont au plus que contribué à l'aggraver à la suite du phénomène de nécrose résultant de l'opération initiale ; qu'elles ne pouvaient dès lors légalement justifier une condamnation pénale ;

que, d'autre part, les juges du fond ne constatent nulle part que le prévenu a commis une violation manifestement délibérée des règles de prudence, ni qu'il a commis une faute grave en sachant qu'il exposait sa patiente à un risque qu'il ne pouvait ignorer ; que la prévention elle-même ne retenait qu'un manque de prudence dans la gestion des complications postopératoires ; que la condamnation prononcée n'est pas légalement justifiée ; qu'enfin, et en toute hypothèse, le risque réalisé d'une séquelle partielle et d'ordre purement esthétique sur la cicatrice n'est pas un risque d'une particulière gravité au sens de l'article 121-3 du Code pénal ; que la condamnation prononcée n'est ainsi pas légalement justifiée" ;

Les moyens étant réunis ;

Attendu que, pour déclarer Christian X..., chirurgien, spécialiste d'oto-rhino-laryngologie, compétent en chirurgie cervico-faciale et titulaire d'un diplôme de la société française de chirurgie esthétique, coupable de blessures involontaires sur la personne de Françoise Y..., l'arrêt retient qu'après avoir tenté, le 20 janvier 1998, de réaliser sur sa patiente, atteinte d'une mastopathie récidivante, une reconstruction des seins autour d'implants gonflables dans le prolongement de la mastectomie sous-cutanée bilatérale réalisée par un confrère gynécologue, il a procédé tardivement, le 30 avril 1998, malgré l'échec de la cicatrisation puis l'objectivation d'un abcès sous-cutané et d'une nécrose des tissus des mamelons à l'occasion de deux autres interventions chirurgicales inefficaces, à l'ablation des prothèses infectées en les remplaçant par des prothèses d'expansion cutanée ; que les juges ajoutent qu'en omettant de faire procéder aux examens bactériologiques que justifiaient les signes d'infection apparus dès le 2 mars 1998, en laissant en place trop longtemps les prothèses rejetées puis en les remplaçant par de nouvelles prothèses dans les loges rétropectorales largement ouvertes sur une zone infectée, le prévenu, qui n'a pas accompli les diligences normales lui incombant compte tenu de sa mission, de ses compétences ainsi que des moyens dont il disposait, a commis de graves fautes de négligence et d'imprudence ayant un lien de causalité certain avec le dommage subi par la victime dont l'incapacité totale de travail a été fixée à six mois ;

Attendu qu'en l'état de ces énonciations, procédant de son appréciation souveraine des éléments de preuve soumis au débat contradictoire, d'où il résulte que le prévenu est l'auteur direct des dommages subis par la victime, que rien ne permet d'attribuer à une infection nosocomiale, la cour d'appel a justifié sa décision ;

D'où il suit que les moyens ne sont pas fondés ;

Sur le cinquième moyen de cassation, pris de la violation des articles 222-44, 131-27 du Code pénal, 593 du Code de procédure pénale, défaut de motifs, défaut de réponse à conclusions, manque de base légale ;

"en ce que l'arrêt attaqué a prononcé l'interdiction définitive d'exercer la chirurgie plastique et réparatrice ;
"aux motifs que, compte tenu des fautes commises dans l'exercice de son activité professionnelle, il y a lieu, par application de l'article 222-44 du Code pénal, de confirmer le jugement en ce qu'il a prononcé l'interdiction définitive d'exercer la chirurgie plastique et réparatrice ;

"alors, d'une part, que le docteur X... faisait valoir que lui interdire de manière définitive d'exercer une activité de chirurgie plastique, esthétique et réparatrice telle qu'il l'a accomplie avec succès depuis de fort nombreuses années constitue une sanction manifestement disproportionnée aux faits susceptibles de lui être reprochés ; que la cour d'appel aurait donc dû rechercher si la peine complémentaire d'interdiction définitive d'exercer la chirurgie plastique et réparatrice était bien en rapport avec les fautes qui sont reprochées au docteur X... et avec le dommage subi par Françoise A... épouse Y..., "perte de substance aréolaire et sous- aréolaire" du sein gauche ne mettant en cause ni sa santé ni ses capacités physiques ; qu'en ne s'expliquant pas sur la disproportion alléguée entre la sanction d'interdiction professionnelle définitive et les faits reprochés au docteur X..., la cour d'appel n'a pu justifier sa décision au regard des textes susvisés ;

"alors, d'autre part, qu'une interdiction professionnelle définitive d'opérer dans sa spécialité constitue une sanction aux conséquences tellement graves pour un médecin qu'elle ne peut être prise que pour réprimer un comportement en lui-même inexcusable ayant eu des conséquences irrémédiables pour la victime ; que tel n'est pas le cas en l'espèce, la peine complémentaire d'interdiction définitive infligée au docteur X... pour n'avoir pas su, selon la Cour, gérer de manière prudente les complications postopératoires de cicatrisation consécutives au phénomène de nécrose du sein gauche de la patiente, ce, en tentant d'éviter à cette patiente le traumatisme de l'abandon de la reconstruction mammaire préconisée par certains experts, étant manifestement disproportionnée tant au regard des faits reprochés qu'à leur conséquence dommageable ; que l'arrêt attaqué a ainsi violé le principe de proportionnalité de la peine avec le délit réprimé" ;

Attendu qu'aucune disposition légale n'imposant au juge de motiver le choix d'une peine autre que l'emprisonnement sans sursis, le moyen ne saurait être accueilli ;

Et attendu que l'arrêt est régulier en la forme ;

REJETTE le pourvoi ;

Publication : Bulletin criminel 2004 N° 246 p. 911