Attendu que les consorts X... venant aux droits de Christian X..., décédé, font grief à l'arrêt attaqué (Paris, 11 septembre 2009) de les avoir déboutés de leur demande d'indemnisation auprès de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) pour les graves séquelles qu'ont entraînées les interventions chirurgicales du rachis subies par leur auteur les 25 et 26 mars 2003, alors, selon le moyen :

1°/ qu'est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui n'est pas en relation causale certaine et directe avec l'état de santé initial du patient ; que les experts n'ayant pas conclu à l'existence d'une causalité certaine entre les antécédents vasculaires connus du patient et la complication hémorragique postopératoire, M. Y..., médecin, ayant évoqué seulement une « hypothèse vraisemblable » et la difficulté de déterminer « la cause exacte de la paraplégie », et les experts judiciaires ayant conclu que l'accident médical « ne peut être totalement dissocié de l'état antérieur » du patient, la cour d'appel qui a admis également que le phénomène vasculaire avait contribué seulement à la réalisation du dommage, sans en être la cause unique ni même déterminante, n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, en violation de l'article L. 1142-1 II du code de la santé publique,

2°/ qu'est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui n'est pas en relation causale certaine et directe avec l'état de santé initial du patient ; que les experts ont retenu que toute intervention chirurgicale sur le rachis emportait en soi, hors tout antécédent médical particulier, un risque de complication hémorragique qui, par son abondance, pouvait devenir compressive et causer des paralysies définitives ; qu'en ne s'expliquant pas sur ces données essentielles des rapports d'expertise dont il résultait que le dommage n'était pas en relation causale certaine avec les antécédents vasculaires connus du patient, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile, ensemble l'article 1353 du code civil ;

Mais attendu que l'article L. 1142-1,II du code de la santé publique ne met à la charge de la solidarité nationale, en l'absence de responsabilité d'un professionnel, d'un établissement, d'un service ou organisme de santé ou d'un fournisseur de produits, que l'indemnisation des dommages directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins qui ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ; qu'ayant constaté que, selon les experts, compte tenu de ses antécédents vasculaires, Christian X... était particulièrement exposé à la complication hémorragique survenue dont les conséquences, si préjudiciables fussent-elles, n'étaient pas anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, en a exactement déduit que l'indemnisation du dommage subi par le patient ne relevait pas de la solidarité nationale ; d'où il suit que ces griefs ne sont pas fondés ;

Et attendu que les autres griefs, tels qu'ils figurent au mémoire en demande et sont reproduits en annexe, ne seraient pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Didier et Pinet, avocat aux Conseils pour les consorts X....

Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'AVOIR débouté les consorts X... de leur demande de condamnation de l'ONIAM à réparer les conséquences dommageables nées pour monsieur Christian X... d'une intervention chirurgicale du rachis ;

AUX MOTIFS QUE l'article L. 1142-1 II du code de la santé publique dispose que lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé n'est pas engagée, un accident médical ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu'il est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'il a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présente un caractère de gravité, fixé par décret, apprécié au regard de la perte des capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail ; qu'en application de cette disposition, la réalisation d'un risque grave inhérent à l'acte médical envisagé, en l'absence de faute du professionnel de santé, n'ouvre droit que sous certaines conditions à une indemnisation au titre de la solidarité nationale ; qu'outre un seuil de gravité minimal, le risque survenu doit avoir eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ; qu'une telle appréciation implique de prendre en compte la nature et la fréquence du risque réalisé et les données propres du patient afin de déterminer s'il y était particulièrement exposé ; que le seul fait que le risque survenu constitue un risque fréquent ou grave normalement prévisible devant être signalé à l'intéressé, ne permet pas d'écarter tout droit à réparation sans examen au cas par cas des conséquences qui en sont résultées ; que le docteur Y... a relevé quant aux causes du dommage : - que "l'hypothèse la plus vraisemblable était celle d'une ischémie médullaire survenant sur un mauvais terrain vasculaire lié à des antécédents d'infarctus du myocarde à quatre reprises et d'épisodes déficitaires partiels neurologiques sur le membre inférieur droit" - que "le dommage n'a pas été causé par la réalisation d'un risque anormal eu égard à l'état de santé de la victime et à son évolution prévisible", que "cet accident doit être considéré comme une complication vasculaire de la chirurgie rachidienne" et que "cette complication doit être envisagée chez tout malade dont les antécédents vasculaires sont aussi importants" ; qu'il a ajouté à la demande de la présidente de la CRCI l'ayant interrogé sur l'éventualité d'une maladresse du geste chirurgical ayant entraîné une ischémie médullaire : - que si tout était possible, "la cause la plus vraisemblable dans le canal lombaire étroit était un phénomène vasculaire, de type ischémique ou hémorragique, l'ischémie entraînant une myélomalacie, c'est à dire une nécrose de la moelle épinière entraînant un non fonctionnement par défaut d'apport nutritif, l'hémorragie entraînant une compression (hématome extra-dural médullaire), les lésions définitives survenant en quelques minutes, que la complication de type paraplégie était bien un aléa de cet acte chirurgical et que les antécédents vasculaires étaient au premier plan chez ce patient", - que "les deux phénomènes pouvaient d'ailleurs être intriqués compliquant la détermination de la cause exacte de la paraplégie", - mais que "chez M. Christian X..., on devra considérer que la complication de type paraplégie est bien un aléa de cet acte chirurgical, les antécédents vasculaires étant au premier plan chez ce patient" ; que les experts judiciaires ont retenu que M. Christian X... présentait deux pathologies invalidantes : - "une artériopathie diffuse depuis au moins 1990 avec quatre infarctus du myocarde ayant justifié la pose de Stens, un ictus en 1995 par artérite corotidienne, une artérite des deux membres inférieurs et une hypertension artérielle justifiant une trithérapie", - "une souffrance radiculaire s'aggravant progressivement" ; qu'ils ont conclu : "cet accident médical ne peut être totalement dissocié de l'état antérieur : une artérite généralisée : carotidienne, cardiaque des deux membres inférieurs. Ainsi une ischémie au moins partielle du cône terminale ne peut pas être totalement exclue et relève pleinement de l'aléa thérapeutique" ; qu'il résulte de ces constatations qui ne sont remises en cause par aucune pièce médicale que, compte tenu de ses antécédents vasculaires connus, et même si ces derniers ont seulement contribué à la réalisation du dommage, M. Christian X... était particulièrement exposé à la complication hémorragique survenue dont les conséquences, si préjudiciables soient-elles, ne sont pas anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ;

1°) ALORS QU' est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui n'est pas en relation causale certaine et directe avec l'état de santé initial du patient ; que les experts n'ayant pas conclu à l'existence d'une causalité certaine entre les antécédents vasculaires connus du patient et la complication hémorragique postopératoire, le docteur Y... ayant évoqué seulement une « hypothèse vraisemblable » et la difficulté de déterminer « la cause exacte de la paraplégie », et les experts judiciaires ayant conclu que l'accident médical « ne peut être totalement dissocié de l'état antérieur » du patient, la cour d'appel qui a admis également que le phénomène vasculaire avait contribué seulement à la réalisation du dommage, sans en être la cause unique ni même déterminante, n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations, en violation de l'article L. 1142-1 II du code de la santé publique ;

2°) ALORS QU' est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui n'est pas en relation causale certaine et directe avec l'état de santé initial du patient ; que les experts ont retenu que toute intervention chirurgicale sur le rachis emportait en soi, hors tout antécédent médical particulier, un risque de complication hémorragique qui, par son abondance, pouvait devenir compressive et causer des paralysies définitives ; qu'en ne s'expliquant pas sur ces données essentielles des rapports d'expertise dont il résultait que le dommage n'était pas en relation causale certaine avec les antécédents vasculaires connus du patient, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile, ensemble l'article 1353 du code civil ;

3°) ALORS QU' est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui est sans rapport avec l'évolution prévisible de l'état de santé initial du patient ; que les experts ont constaté que les pathologies vasculaires du patient étaient traitées médicalement depuis 1990 par voies médicamenteuse et mécanique (dilatation et mise en place de « stent ») sans récidive d'incident vasculaire depuis 2000 ; qu'en ne s'expliquant pas sur ces données essentielles des rapports d'expertise dont il résultait que les troubles postopératoires du patient étaient sans rapport avec l'évolution prévisible de sa pathologie initiale après le traitement réussi de son hypertension artérielle et de ses insuffisances vasculaires, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile, ensemble l'article 1353 du code civil ;

4°) ALORS, à titre subsidiaire, QU' est anormal le dommage directement imputable à un acte de soins qui est sans rapport avec l'état initial du patient au moment de son hospitalisation ; que dans sa décision du 10 janvier 2005, la CRCI a conclu, sur le fondement de l'expertise du docteur Y..., que l'accident médical non fautif ne pouvait être dissocié de l'état antérieur du patient, « constitué d'une fragilité particulière de la moelle osseuse, dont l'illustration anatomique n'a été révélée que par l'IRM médullaire, faite en postopératoire » ; qu'en ne s'expliquant pas sur ces éléments essentiels dont il résultait que le dommage subi par le patient, s'il s'expliquait par une fragilité particulière de la moelle osseuse dont la connaissance n'avait été acquise que postérieurement à la survenance des complications postopératoires, était sans rapport avec son état au moment de son hospitalisation, la cour d'appel a violé l'article 455 du code de procédure civile, ensemble l'article 1353 du code civil.

Publication : Bulletin 2011, I, n° 69

Cour de cassation
chambre civile 1
Audience publique du mercredi 5 février 2014
N° de pourvoi: 12-29948
Non publié au bulletin
Cassation partielle
Sur le moyen unique, pris en ses première et deuxième branches :
Vu l'article L. 1142-1,II du code de la santé publique, ensemble l'article 809 du code de procédure civile ;
Attendu qu'en vertu du premier de ces textes, les accidents médicaux n'ouvrent droit à la réparation des préjudices du patient, au titre de la solidarité nationale, que lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé n'est pas engagée, que ces préjudices sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité fixé par décret, et qu'en vertu du second, la juridiction des référés ne peut accorder une provision au créancier que dans le cas où l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable ;
Attendu que, pour condamner l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) à verser une provision à M. X..., qui a subi, le 25 novembre 2005, au centre hospitalier Saint-Joseph Saint-Luc une intervention, à la suite de laquelle il a été victime d'un choc cardiogénique qui lui a laissé de graves séquelles, l'arrêt attaqué, infirmant partiellement une ordonnance de la juridiction des référés du 14 décembre 2010, constate que selon deux médecins, l'accident, ayant entraîné pour le patient une invalidité dont le taux ne saurait être inférieur à 85 %, doit être considéré comme non fautif, que même si les médecins sont amenés à constater de temps à autre un lien de cause à effet entre l'état antérieur du patient et cette complication de l'infarctus myocardique comme le note l'expert, nul n'affirme que cela débouche obligatoirement, voire simplement fréquemment, sur un tel état, que, faute du caractère inéluctable de cette conséquence, il convient de lui conserver le qualificatif d'anormal, de sorte que seule l'influence de l'état antérieur quant à la cause de la survenance du dommage actuel est susceptible d'interférer sur les droits à indemnisation provisionnelle de M. X... ;

Qu'en statuant ainsi, tout en ordonnant une expertise en vue, notamment, de dire si les actes réalisés sur M. X... avaient été consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale et en cas de manquement, d'en décrire les conséquences, de déterminer le rôle de sa pathologie initiale dans la réalisation du dommage et de dire si l'on était en présence de conséquences anormales au regard de son état de santé et de l'évolution prévisible de cet état, de sorte que les résultats de cette expertise étaient susceptibles de mettre en lumière des faits établissant la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé ou l'absence de caractère anormal des conséquences de l'intervention au regard de la pathologie de M. X..., éléments de nature à exclure la réparation du préjudice du domaine de la solidarité nationale, la cour d'appel, qui a fait ressortir l'existence d'une contestation sérieuse, n'a pas tiré les conséquences de ses constatations en violation des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en ce qu'il a condamné l'ONIAM à payer à M. X... une indemnité provisionnelle de 50 000 euros, l'arrêt rendu le 23 octobre 2012, entre les parties, par la cour d'appel de Lyon ;

MOYEN ANNEXE au présent arrêt
Moyen produit par la SCP Roger, Sevaux et Mathonnet, avocat aux Conseils, pour l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales. Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir condamné l'ONIAM à payer à Monsieur Roland X... une indemnité provisionnelle de 50.000 euros et à verser à l'intéressé la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; Aux motifs que les parties s'accordent sur l'opportunité de la mise en place d'une mesure d'expertise médicale qu'il échet effectivement d'ordonner tous droits et moyens réservés sur le fondement de l'article 145 du code de procédure civile ; qu'il convient dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice de l'ordonner au contradictoire du centre hospitalier Saint Joseph ¿ Saint Luc et de la compagnie d'assurance SHAM, qui doivent être déboutés de leurs demandes au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ; que Monsieur X... fonde sa demande de provision sur les dispositions de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, lesquelles prévoient que lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé ou d'un établissement de soin n'est pas engagée, un accident médical, une infection iatrogène ou nosocomiale, ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale dès lors qu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci ; que s'agissant de la demande de provision la cour est saisie sur le fondement des dispositions de l'article 809 du code de procédure civile et donc sur l'existence d'une créance ne se heurtant à aucune contestation sérieuse ; que présentement le dossier est en l'état d'un avis médical de monsieur le docteur Patrick Y..., médecin conseil de la victime qui soutient en conclusion que le patient a présenté un accident médical non fautif, de type aléa thérapeutique et qu'actuellement et sous réserve d'un bilan ophtalmologique confirmatif, le taux de déficit fonctionnel permanent ne serait inférieur à 85 % ; que de même le docteur Z..., expert inscrit sur les listes de la cour d'appel de Riom conclut dans son rapport à l'existence d'un accident iatrogène ; que selon ce médecin, cet hémopéricarde doit être considéré comme un accident iatrogène non fautif ; que les séquelles neurologiques et oculaires de cet arrêt cardiaque sont lourdes, l'invalidité physiologique a été totale jusqu'au 01 juin 2006 ; qu'actuellement le taux d'invalidité ne saurait être inférieur à 85 % ; que la cour note la parfaite similitude des conclusions de ces deux médecins dont la compétence et le sérieux ne peuvent être mis en doute et qui tous deux notent en substance, au sens de la loi précitée, l'anormalité des dommages au regard de l'état antérieur de la personne ou de l'évolution prévisible de cet état ; que peu importe à ce stade de la procédure que ces documents n'aient pas été établis au contradictoire de l'ONIAM qui a pu librement en prendre connaissance dans le cadre de l'instance devant les premiers juges et devant la cour et en combattre à loisir la pertinence dans le cadre de cette simple demande de provision ; qu'au reste, l'ONIAM ne manque pas de tirer substance du rapport du docteur Z... en faisant remarquer à la cour que cet expert insiste sur le caractère quasi-attendu de cette complication, laquelle serait une complication « classique » de l'infarctus myocardique, sous entendant qu'on ne peut donc trouver aucune anormalité dans ces conditions mais bien au contraire un certain caractère de prévisibilité ; mais que le classicisme en la matière ne se confond pas avec l'inéluctable et même l'habituel ; que même si régulièrement les médecins sont amenés à constater de temps à autre un lien de cause à effet entre l'état antérieur du patient et cette complication de l'infarctus myocardique comme le note l'expert, nul n'affirme que cela débouche obligatoirement, voire simplement fréquemment, sur un tel état ; que faute du caractère inéluctable de cette conséquence, il convient de lui conserver le qualificatif d'anormal : la normalité, faut-il le rappeler, étant à l'opposer ce qui est conforme à l'état le plus fréquent, le plus habituel, ce qui n'a aucun caractère exceptionnel ; que seule en réalité l'influence de l'état antérieur quant à la cause de la survenance du dommage actuel est susceptible d'interférer sur les droit à indemnisation provisionnelle de Monsieur X... ; que de son côté, monsieur le docteur Georges Z... estime que l'état antérieur de Monsieur Roland X... est responsable à hauteur de 10 % de son dommage actuel ; que la CRCI de son côté propose de porter cette participation causale de l'état antérieur jusqu'à 50 % ; que le juge des référés et la cour à sa suite sont les juges de l'évident et de l'incontestable, ils doivent donc faire preuve de la plus extrême prudence quant à un éventuel partage des participations causales pouvant même aller au-delà des 50 % ; que dans le même temps, il est insisté à juste titre sur les conséquences gravissimes de cet accident médical ayant débouché chez un patient de 54 ans, qui avait les apparences de la bonne santé pour être un sportif confirmé, à une cécité complète et des atteintes neurologiques très importantes avec un taux d'invalidité de l'ordre de 85 % étant noté que l'invalidité physiologique a été totale jusqu'au 1er juin 2006 après un coma complet de quinze jours et qu'il a besoin en permanence de l'assistance d'une tierce personne ; qu'en l'état de ces éléments la cour a les éléments suffisants pour lui accorder une indemnité provisionnelle de 50.000 euros et donc pour réformer en conséquence d'ordonnance déférée ; qu'il convient encore de condamner l'ONIAM à payer à Monsieur X... une somme de 2.500 au titre de l'article 700 du code de procédure civile et les entiers dépens de première instance et d'appel ;

Alors, d'une part, qu'en ayant ordonné une expertise au contradictoire de l'ensemble des parties, y compris l'établissement de santé et son assureur, afin de déterminer les causes possibles de l'accident, notamment celles tenant à une faute de l'établissement de santé, et d'apprécier si les conséquences de l'acte de soins étaient anormales au regard de l'état de santé du patient et de l'évolution prévisible de celui-ci, ce dont il résultait que l'obligation de l'ONIAM d'indemniser le préjudice ne pouvait être regardée comme non sérieusement contestable, la cour d'appel n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations et a violé les articles 145 et 809, alinéa 2, du code de procédure civile ;

Alors, d'autre part, que ne constitue pas une conséquence anormale d'un acte de soins au regard de l'état de santé du patient comme de l'évolution prévisible de celui-ci le dommage survenu à la suite d'une complication à laquelle l'intéressé était, compte de son état de santé, particulièrement exposé ; qu'en constatant que la présence d'une complication liée à l'état de santé du patient était sans incidence sur l'existence de l'obligation de l'ONIAM d'indemniser le dommage tant que ce dernier ne résultait pas de manière inéluctable de l'état de santé du patient, la cour d'appel a violé les articles L.1142-1 II du code de la santé publique et 809, alinéa 2, du code de procédure civile ;

Alors, en outre, qu'ayant retenu que l'état antérieur du patient sur la cause de survenance du dommage était susceptible d'influer, en l'état du dossier, sur le droit à indemnisation provisionnelle à hauteur de 10 % selon les conclusions du médecin-conseil du patient et de 50 % selon la CRCI, la cour d'appel, en retenant que l'obligation de l'ONIAM d'indemniser le dommage n'était pas sérieusement contestable, a violé les articles L.1142-1 II du code de la santé publique et 809 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Alors, enfin, que le caractère anormal du dommage s'apprécie par comparaison des conséquences de l'accident avec l'état de santé de la victime et l'évolution prévisible de celui-ci ; qu'après avoir retenu que l'influence de l'état antérieur du patient quant à la cause de survenance du dommage était susceptible d'interférer sur son droit à indemnisation provisionnelle et que cette participation causale de l'état antérieur avait été estimée par la CRCI à hauteur de 50 %, la cour d'appel s'est bornée à constater les conséquences gravissimes de l'accident médical sans rechercher, ainsi que l'imposaient ses précédentes constatations et les conclusions de l'ONIAM (p. 17), si la gravité de la pathologie initiale qui avait rendu nécessaire la mise en place d'un traitement anti-thrombotique puissant exposant le patient à une complication hémorragique prévisible, n'était pas de nature à exclure la présence d'un dommage anormal et, à tout le moins, celle d'une obligation d'indemnisation non sérieusement contestable ; que la cour d'appel a ainsi privé sa décision de base légale au regard des articles L.1142-1 II du code de la santé publique et 809, alinéa 2, du code de procédure civile.